L’ablation thermique (AT) constitue une nouvelle alternative thérapeutique au traitement des affections veineuses superficielles par incontinence saphène.

Elle peut être réalisée par radio-fréquence (RF), laser endoveineux (LEV) ou vapeur, toutes ces techniques ayant pour point commun leur séquence de réalisation (ponction écho-guidée, introduction endoveineuse sous contrôle échographique d’une sonde ou d’une fibre, positionnement écho-guidé de son extrémité le plus souvent à 2cm de la jonction saphéno-femorale ou saphéno-poplitée) et l’application d’une énergie seuil de 60 Joules/cm au niveau du segment saphène traité. L’anesthésie locale par tumescence (ALT) est une nécessité, et son caractère strictement ambulatoire la règle, avec un retour à une activité normale quasi immédiat.

L’analyse comparative de l’ablation chimique, de l’AT et de la chirurgie se heurte d’un côté au caractère très hétérogène de la maladie variqueuse, notamment à son évolutivité variable d’un individu à l’autre et prolongée dans le temps, de l’autre à la difficile standardisation des procédures elles-mêmes, y compris pour le comparateur de référence chirurgical. De multiples essais randomisés et méta-analyses ont cependant démontré une efficacité au moins comparable de l’AT versus chirurgie, ce qui a déclenché l’agrément de ces procédures par les principaux systèmes de santé au niveau mondial et plus récemment en France.

L’incontinence de la veine grande saphène symptomatique, avec un diamètre en cuisse supérieur à 6mm, constitue l’indication la plus évidente, d’autant qu’il s’agit d’une saphène peu sinueuse. Le traitement de tributaires sus-fasciales, de la veine petite saphène et de perforantes est également réalisable, avec quelques précautions particulières.

Il n’y a pas de contre-indication à l’AT, en dehors de l’allergie vraie à la lidocaïne pour l’ALT. L’AT peut être réalisée chez un patient sous traitement anticoagulant curatif ou antiplaquettaire. Enfin, plus le patient est actif, plus l’AT apparaît séduisante par rapport à la chirurgie classique (arrêt de travail de 0 à 3jours selon le cas, reprise des activités sportives précoce).

Les complications sont peu fréquentes et souvent bénignes (ecchymoses, hématomes, paresthésies transitoires, matting). L’incidence des complications thromboemboliques (TVP–EP) est faible, comprise entre 0 et 2 %. L’incidence des EHIT (endovenous heat induced thrombosis) est quant à elle estimée à 4 %, ces thrombus de la jonction ne nécessitant pas systématiquement de traitement anticoagulant.

D’autres complications sont exceptionnelles et anecdotiques : fistule artério-veineuse, brûlure cutanée, rupture de fibre, AVC.

La réalisation d’une procédure d’AT impose de savoir gérer et évoluer dans un environnement stérile, tout comme une expertise échographique (ponction écho-guidée, montée de la fibre ou de la sonde, positionnement adéquat à la jonction, réalisation et contrôle de l’anesthésie par tumescence). Elle est donc logiquement accessible aux médecins vasculaires. Elle se réalise depuis 2014 en secteur opératoire (HAS), différent du bloc opératoire, et l’on peut espérer un agrément pour des salles dites de niveau 2 dans les années à venir, compte tenu des budgets de santé contraints.

L’AT est remboursée par le biais d’une hospitalisation de jour (LEV et RF), même si à ce jour seul l’acte de RF est coté à la CCAM.

Tous les 2000 médecins vasculaires en France ne réaliseront pas de procédure endoveineuse thermique. Mais tous doivent connaître les indications, complications, avantages et inconvénients des principaux traitements de l’insuffisance saphène, afin de choisir, pour chacun de leurs patients les soins les mieux adaptés, et pour en assurer le suivi à court, moyen et long terme.